FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

Introducción a las Arritmias Cardíacas

Las arritmias cardíacas son trastornos del ritmo cardíaco que se manifiestan como un aumento (taquiarritmia) o una disminución (bradiarritmia) anormal de la frecuencia cardíaca. Estas alteraciones pueden provocar problemas graves como taquicardias paroxísticas, síncope y muerte súbita, especialmente en pacientes con cardiopatía estructural.

•  Factores de Riesgo

- Envejecimiento: Aumenta el riesgo de arritmias.

- Cardiopatía Isquémica e Insuficiencia Cardíaca (ICC): Incrementa el riesgo de muerte súbita y la prevalencia de fibrilación auricular.

·          Principios de la Electrofisiología Cardíaca

•  Enfermedades de Arritmias Genéticas

Enfermedades congénitas raras como el síndrome de QT largo (SQTL) y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (CPVT) pueden causar arritmias fatales. Las mutaciones en genes que codifican canales iónicos, como SCN5A y RyR2, alteran la función normal de estos canales.

•  Propagación de Impulsos y el Electrocardiograma

La propagación de impulsos cardíacos depende de la magnitud de la corriente despolarizante y de la geometría y densidad de las conexiones intercelulares. Los impulsos se originan en el nódulo sinusal y se reflejan en el electrocardiograma (ECG) en formas como la onda P y el complejo QRS.

- Activación Eléctrica Cardíaca

La activación eléctrica en el corazón sigue este recorrido:

1. Nódulo Sinoauricular (SA): Inicia la activación eléctrica (~60 latidos/min).

2. Miocardio Auricular: Transmite el impulso al nódulo auriculoventricular (AV).

3. Nódulo AV: Progresión del impulso a través del sistema de conducción especializado (haz de His, ramas del haz de His y fibras de Purkinje).

4. Fibras de Purkinje: Activan el músculo ventricular, comenzando por el tabique medio izquierdo y la base de los músculos papilares.

 Mecanismos de las Arritmias Cardíacas

Las arritmias pueden surgir debido a diferentes mecanismos que afectan la formación y la conducción de impulsos en el corazón. A continuación, se presentan los principales mecanismos implicados:

 Factores de Riesgo y Causas de Arritmias

Las arritmias cardíacas pueden ser causadas por una variedad de factores que afectan la formación y la conducción de impulsos en el corazón. Estos incluyen:

- Isquemia e hipoxia

- Acidosis o alcalosis

- Anomalías electrolíticas

- Exposición excesiva a catecolaminas

- Influencias autonómicas

- Toxicidad de medicamentos (e.g., digitálicos, antiarrítmicos)

 Diagnóstico y Tratamiento de las Arritmias Cardíacas

•  Diagnóstico
  
  
  

El diagnóstico de las arritmias se basa principalmente en el electrocardiograma (ECG), que permite la identificación precisa del tipo de arritmia. Métodos adicionales incluyen grabaciones intracardíacas durante la inducción artificial de arritmias, proporcionando un análisis más detallado de los ritmos cardíacos anormales.

•  Tratamiento

Las opciones de tratamiento para las arritmias se dividen en farmacológicas y no farmacológicas:

- Tratamiento Farmacológico: Uso de medicamentos antiarrítmicos para controlar la frecuencia y restaurar el ritmo normal.

- Tratamiento No Farmacológico: Incluyen la cardioversión eléctrica, desfibriladores implantables (ICD), y la ablación por radiofrecuencia, especialmente efectiva en arritmias causadas por reentrada anatómicamente definida.

 Clasificación de los Fármacos Antiarrítmicos

La clasificación de Vaughan Williams (1992) divide los antiarrítmicos en cuatro clases según sus propiedades electrofisiológicas:

 Clase I: Bloqueadores de Canales de Sodio (Na+)

Los fármacos de Clase I bloquean los canales de Na+, reduciendo la excitabilidad y la velocidad de conducción en los tejidos cardíacos. Se subdividen en tres subclases según la cinética de interacción con el canal:

- Clase IA: Bloqueo intermedio (ej. quinidina, procainamida).

- Clase IB: Bloqueo rápido (ej. lidocaína, mexiletina).

- Clase IC: Bloqueo lento (ej. flecainida, propafenona).

El bloqueo de los canales de Na+ disminuye la velocidad de conducción y aumenta el umbral de excitabilidad, lo que puede suprimir la actividad automática y reducir la reentrada. Sin embargo, este bloqueo puede también incrementar el riesgo de arritmias inducidas por fármacos.

 Clase II: Bloqueadores de Receptores β-Adrenérgicos

Estos fármacos inhiben los efectos de la estimulación adrenérgica β, lo cual reduce la actividad de los canales de Ca2+ y la corriente de marcapasos, disminuyendo la frecuencia cardíaca y la excitabilidad. Son útiles para:

- Disminuir la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular.

- Suprimir arritmias mediadas por el estrés.

- Aumentar la refractariedad del nodo AV, ayudando en arritmias reentrantes.

 

 Clase III: Bloqueadores de Canales de Potasio (K+)

Los fármacos de Clase III prolongan la duración del potencial de acción y la refractariedad, principalmente a través del bloqueo de la corriente IKr. Este mecanismo es efectivo para suprimir las reentradas y reducir la automaticidad. Sin embargo, la prolongación excesiva del intervalo QT puede llevar a torsades de pointes, un tipo de arritmia potencialmente letal.

 Clase IV: Bloqueadores de Canales de Calcio (Ca2+)

Los fármacos de Clase IV bloquean los canales de Ca2+ tipo L en el corazón, particularmente en los tejidos nodales. Esto resulta en una disminución de la frecuencia cardíaca y una reducción de la conducción a través del nodo AV, siendo útiles en el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular y en la terminación de las taquicardias supraventriculares reentrantes.

FARMACOS ANTIARRITMICOS
Adenosina	Amiodarona	Digoxina	Disopiramida:
Efectos farmacológicos	Efectos farmacológicos	Efectos farmacológicos
- Activación de la corriente de K+ sensible a acetilcolina, resultando en el acortamiento de la duración del potencial de acción y la hiperpolarización. - Inhibición de los efectos del AMP cíclico intracelular aumentado por estimulación simpática. - Reducción de las corrientes de Ca2+, lo que incrementa la refractariedad del nódulo AV e inhibe las despolarizaciones tardías (DAD) provocadas por la estimulación simpática.	- Bloquea los canales de Na+ inactivados y disminuye las corrientes de Ca2+ y K+. - Ejerce un bloqueo adrenérgico no competitivo. - Inhibe la automaticidad anormal y prolonga la duración del potencial de acción. - Disminuye la velocidad de conducción y prolonga la refractariedad en todos los tejidos cardiacos.	- Incrementa el Ca2+ intracelular, resultando en efectos inotrópicos positivos. - Aumenta la automaticidad y ejerce efectos vagotónicos, inhibiendo las corrientes de Ca2+ en el nódulo AV y activando las corrientes de K+ mediadas por acetilcolina. - Útil en la terminación de arritmias reentrantes y control de la respuesta ventricular en fibrilación auricular.	Es un agente antiarrítmico de clase IA con efectos electrofisiológicos similares a los de la quinidina. Es utilizada principalmente para mantener el ritmo sinusal en pacientes con aleteo o fibrilación auricular, y para prevenir la recurrencia de taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV).
Indicaciones	Indicaciones		Acciones Farmacológicas
- Terminación aguda de la taquicardia supraventricular reentrante. - Producción de hipotensión controlada durante ciertos procedimientos quirúrgicos. - Diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria.	Tratamiento de taquicardia ventricular recurrente y fibrilación ventricular resistente. - Primer línea en taquicardia ventricular o fibrilación ventricular en insuficiencia cardíaca. - Tratamiento de fibrilación auricular.		- Electrofisiología: Bloquea los canales de sodio similar a la quinidina. El enantiómero disopiramida prolonga los potenciales de acción cardíaca, mientras que el R-(–)disopiramida no lo hace.
Farmacocinética	Farmacocinética	Farmacocinética	Farmacocinética Clínica
- Administrada como un bolo intravenoso rápido debido a su semivida muy corta (segundos), principalmente eliminada por captación celular y metabolismo por la deaminasa de adenosina. - Efectos potenciados por dipiridamol y en pacientes con trasplantes de corazón. - Metilxantinas (p. ej., cafeína, teofilina) bloquean sus efectos, requiriendo dosis mayores en estos pacientes.	- Alta lipofilia, concentración en muchos tejidos, y eliminación extremadamente lenta. - Biodisponibilidad oral ≈ 30%. - Metabolizada por CYP3A4, con semivida de semanas a meses. - Distribución lenta requiere regímenes de carga (800-1600 mg/d) durante semanas antes de mantenimiento.	- Biodisponibilidad ≈ 75%. - Semivida de eliminación ≈ 36 horas. - Eliminación principalmente renal, afectada por insuficiencia renal y estado tiroideo. - Biodisponibilidad afectada por microflora intestinal, inhibidores de glucoproteína P y medicamentos que inducen CYP3A4.	- Absorción y Unión a Proteínas: Se absorbe bien y su unión a proteínas es dependiente de la concentración. - Eliminación: Metabolismo hepático y excreción renal. Ajuste de dosis en disfunción renal. - Interacciones: Pacientes medicamentos que inducen el metabolismo hepático requieren dosis más altas.
Efectos adversos	Efectos adversos	Efectos adversos	Efectos Adversos
- Los efectos adversos son breves debido a la rápida eliminación. - Asistolia transitoria, que es común pero breve (<5 segundos). - Sensación de plenitud torácica y disnea son comunes a dosis terapéuticas. - Raramente puede precipitar fibrilación auricular o broncoespasmo.	- Hipotensión y depresión del rendimiento miocárdico con la forma IV. - Fibrosis pulmonar, microdepósitos corneales, disfunción hepática, síntomas neuromusculares, fotosensibilidad, y disfunción tiroidea durante la terapia a largo plazo. - Raramente causa torsades de pointes a pesar de la prolongación del QT.	- Arritmias, náuseas, disfunción cognitiva y alteraciones visuales son comunes. - Riesgo incrementado de toxicidad con hipoxia, anomalías electrolíticas y ciertos medicamentos. - Arritmias características incluyen taquicardia auricular con bloqueo AV, bigeminio ventricular y taquicardia ventricular bidireccional.	- Anticolinérgicos: Comunes incluyen precipitación del glaucoma, estreñimiento, boca seca y retención urinaria. - Cardíacos: Puede causar torsades de pointes y precipitar insuficiencia cardíaca. - Otros: La retención urinaria.

BIBLIOGRAFIA:

Fernández et al. (2018). Velazquez Farmacología Básica y Clínica. Ciudad de México: Editorial Médica Panamericana.

Goodman y Gilman, B. (2019). Las bases farmacológicas de la terapéutica. 13ª edición. McGraw Hill, editores

Katzung, B. (2019). Farmacología básica y clínica. Ciudad de México: Mc Graw-Hill.