TERAPIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Fisiopatología de la Insuficiencia Cardiaca

Es un estado en el que el corazón no puede bombear sangre adecuadamente para satisfacer las necesidades del cuerpo. Esto provoca síntomas como fatiga, mareos, debilidad muscular y dificultad para respirar. También puede causar congestión en órganos, evidenciada por edema periférico o pulmonar, mala digestión y ascitis.

Mecanismos Fisiopatológicos:

1. Corazón: La sobrecarga del miocardio (por pérdida de masa muscular, hipertensión crónica o defectos valvulares) lleva a la hipertrofia del músculo cardíaco y, eventualmente, a la insuficiencia cardíaca.

2. Vasculatura: La rigidez de los vasos sanguíneos aumenta con la edad, la hipertensión y la diabetes, incrementando la resistencia contra la cual el corazón debe bombear. La disfunción endotelial y la producción de ROS también contribuyen a la insuficiencia cardíaca.

3. Riñón: Regula la excreción de sodio y agua, afectando el volumen intravascular. En la insuficiencia cardíaca, hay desregulación de mecanismos renales, agravando la condición.

·          Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Preservada (HFpEF)

• Estadificación

La clasificación de la insuficiencia cardíaca se basa en la severidad de los síntomas (NYHA) y en las etapas del continuo cardiovascular (AHA/ACC), desde el riesgo alto (etapa A) hasta la enfermedad avanzada (etapa D).

·          Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardiaca Sistólica Crónica (Etapas B y C)

Principio de Tratamiento I: Modulación Neurohumoral en la Insuficiencia Cardíaca

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) se centra en reducir la activación neurohumoral y sus efectos adversos en el corazón, los vasos sanguíneos y los riñones. Este enfoque incluye varios tipos de medicamentos que trabajan juntos para mejorar la función cardiaca y la calidad de vida de los pacientes.

1.       Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACEI)

Efectos Fisiológicos: - Actúan como vasodilatadores. - Reducen la aldosterona. - Tienen efectos antirremodeladores en el corazón. - Afectan la perfusión renal, lo cual puede inducir insuficiencia renal en ciertos pacientes. Precauciones y Efectos Adversos: - Pueden causar tos seca, aumento de la creatinina plasmática, hipercaliemia y angioedema.

2.       Antagonistas del Receptor de Angiotensina (ARB)

Precauciones: - No se recomienda la combinación de ACEI y ARB debido al mayor riesgo de hipotensión, hipercaliemia y disfunción renal.

3.       Bloqueadores Beta (β-bloqueadores)

Efectos Principales: - Reducen los efectos de las catecolaminas (NE y EPI). - Disminuyen la frecuencia y fuerza cardiaca, la relajación del músculo cardiaco y la conducción auriculoventricular. - Reducen la liberación de renina y la actividad del SNS. Agentes Disponibles: - Metoprolol: Requiere formulaciones de liberación prolongada. - Bisoprolol, carvedilol, nebivolol: Tienen efectos adicionales como vasodilatación.

4.       Antagonistas del Receptor de Mineralocorticoides (MRA)

Mecanismo de Acción: - Proceso: Los MRA, como la espironolactona y eplerenona, bloquean los receptores de aldosterona. - Efecto: Reducen la retención de sodio y agua, y previenen la fibrosis miocárdica y vascular. Uso Clínico: - Se administran a dosis bajas en pacientes con IC sintomática. - Vigilar la hipercaliemia.

 

Principio de Tratamiento II: Reducción de la Precarga
En la insuficiencia cardiaca (IC), la sobrecarga de líquidos y el aumento de la precarga se deben a una disminución en la perfusión renal y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). Aunque en condiciones normales un aumento de la precarga puede mejorar la fuerza contráctil del corazón mediante el mecanismo de Frank-Starling, en la IC esta relación se pierde, causando edema pulmonar y periférico.
Diuréticos
Los diuréticos son cruciales para tratar la IC sintomática, ya que ayudan a eliminar el exceso de sodio (Na+) y agua, reduciendo las presiones de llenado cardíaco y aliviando los síntomas congestivos. Sin embargo, es importante usarlos sólo en pacientes con congestión, ya que en otros casos pueden activar el RAAS y empeorar la condición.
Diuréticos de Asa - Ejemplos: Furosemida, torsemida, bumetanida. - Mecanismo: Inhiben el cotransportador Na+-K+-2Cl en la rama ascendente del asa de Henle, causando una diuresis significativa.	Diuréticos Tiazídicos - Ejemplos: Hidroclorotiazida, clortalidona. - Efectividad: Menos efectivos en pacientes con filtrado glomerular reducido. - Uso: Útiles en combinación con diuréticos de asa en pacientes refractarios.
Diuréticos Ahorradores de Potasio - Ejemplos: Espironolactona, eplerenona. - Mecanismo: Inhiben los canales de sodio en el túbulo distal y reducen la excreción de potasio (K+). - Beneficios:   - Ayudan a minimizar la pérdida de K+.   - Tienen beneficios adicionales debido a sus efectos en el RAAS.

Principio de Tratamiento III: Reducción de la Poscarga
En la insuficiencia cardiaca (IC), el aumento de la resistencia arterial o poscarga es perjudicial para un corazón debilitado. Reducir la poscarga mejora la capacidad del corazón para expulsar sangre, pero los ensayos con vasodilatadores puros han tenido resultados decepcionantes. En cambio, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) han demostrado ser más eficaces.
Combinación de Hidralazina e ISDN
Una combinación fija de hidralazina e isosorbida dinitrato (ISDN) ha mostrado mejorar la supervivencia, especialmente en pacientes afroamericanos.
·         ISDN:  - Acción: Actúa principalmente como un vasodilatador venoso, reduciendo la precarga.	Hidralazina:  - Acción: Dilata las arteriolas, reduciendo la poscarga.

 

Principio de Tratamiento IV: Aumento de la Contractilidad Cardiaca
En la insuficiencia cardiaca (IC), el corazón a menudo no puede generar suficiente fuerza para satisfacer las demandas del cuerpo. Históricamente, se han utilizado fármacos inotrópicos positivos para aumentar la contractilidad, aunque el uso crónico de muchos de estos agentes se ha asociado con un aumento de la mortalidad.
Agentes Inotrópicos
1. Inhibidores de Na+/K+ ATPasa:    - Ejemplo: Digoxina.    - Mecanismo: Inhibe la Na+/K+ ATPasa, aumentando el calcio intracelular (Ca2+) y mejorando la contractilidad.    - Consideraciones: Reduce las hospitalizaciones en pacientes con IC, pero requiere monitoreo cuidadoso debido a su estrecho margen terapéutico y riesgo de toxicidad.	2. Inotropos Dependientes de cAMP:    - Ejemplos: Dobutamina y milrinona.    - Mecanismo: Aumentan las concentraciones intracelulares de cAMP, mejorando la contractilidad y acelerando la contracción y la relajación cardiaca.    - Consideraciones: Uso prolongado puede incrementar el riesgo de arritmias y mortalidad.	3. Sensibilizadores de Calcio:    - Ejemplo: Levosimendán.    - Mecanismo: Aumenta la afinidad de los miofilamentos por Ca2+, mejorando la fuerza contráctil sin elevar las concentraciones de Ca2+. También inhibe la fosfodiesterasa III, proporcionando efectos lusitrópicos positivos.    - Consideraciones: Contrarresta cualquier prolongación de la relajación.

    

Principio de Tratamiento V: Reducción de la Frecuencia Cardiaca
La frecuencia cardiaca es un determinante crucial del consumo de energía cardiaca, y las frecuencias cardiacas más altas en pacientes con insuficiencia cardiaca se asocian con un pronóstico precario. Los agonistas parciales en los receptores β, como xamoterol, han demostrado aumentar la frecuencia cardiaca nocturna, lo que se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca.
¿Qué opciones existen para reducir la frecuencia cardiaca?
1. β-bloqueadores:    - Beneficio: Disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran la supervivencia.    - Mecanismo: Bloquean los efectos de las catecolaminas, reduciendo la frecuencia y fuerza del latido cardiaco.	2. Ivabradina:  - Beneficio: Disminuye la frecuencia cardiaca en pacientes que no toleran β-bloqueadores o en los que estos no son efectivos.    - Mecanismo: Inhibidor selectivo de los canales HCN de marcapasos cardiacos.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada:

Causas Comunes de Descompensación

1. Isquemia Miocárdica Aguda

2. Hipertensión no controlada

3. Fibrilación auricular y otras arritmias

4. Embolia pulmonar

5. Insuficiencia renal

6. Fármacos: Falta de adherencia a la medicación, uso de fármacos inotrópicos negativos (verapamilo, diltiazem, nifedipina, β-bloqueadores), AINEs e inhibidores de COX-2.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
·          Diuréticos
Los diuréticos de asa, como la furosemida, son esenciales para manejar la sobrecarga de líquidos y la congestión pulmonar. - Dosis Inicial: Bolo intravenoso de 40-80 mg de furosemida. - Mantenimiento: Infusión continua según la dosis diaria oral previa a la hospitalización.
·          Vasodilatadores
Los vasodilatadores como la nitroglicerina y el nitroprusiato ayudan a reducir la precarga y la poscarga, mejorando el rendimiento cardiaco. - Uso: Especialmente en pacientes con hipertensión. Evitar en hipotensión (PAS <110 mm Hg). - Efectos Secundarios: Hipotensión y posible isquemia.
·         Inotropos Positivos
Los inotropos se utilizan en casos de gasto cardiaco y perfusión de órganos vitales críticamente bajos. Sin embargo, están asociados con mayores riesgos y se deben usar con precaución.
1.       Dobutamina Es el inotrópico adrenérgico β de elección en ICAD con disfunción sistólica. - Dosis Inicial: 2-3 μg/kg/min, ajustada según la respuesta. - Consideraciones: Monitorización por taquicardia y arritmias. 2.       Epinefrina Es un agonista adrenérgico β1, β2 y α1 equilibrado, utilizado como segunda opción tras la dobutamina.	3.       Norepinefrina Utilizado para aumentar la presión arterial en caso de hipotensión persistente. 4.       Dopamina Sus efectos varían según la dosis y es menos preferida debido a su perfil complejo y efectos adversos.  -Inhibidores de la Fosfodiesterasa (PDE)
5.       Milrinona y Enoximona - Dosis: Milrinona (25-75 μg/kg en bolo, seguido por 0.375-0.75 μg/kg/min). Enoximona (0.5-1.0 mg/kg en bolo, seguido por 5-20 μg/kg/min). - Consideraciones: Vigilar hipotensión y arritmias. - Efectos: Aumentan la sensibilidad de los miofilamentos contráctiles al Ca²⁺, mejorando la contractilidad sin elevar el [Ca²⁺] citosólico.

 

BIBLIOGRAFIA:

Fernández et al. (2018). Velazquez Farmacología Básica y Clínica. Ciudad de México: Editorial Médica Panamericana.

Goodman y Gilman, B. (2019). Las bases farmacológicas de la terapéutica. 13ª edición. McGraw Hill, editores

Katzung, B. (2019). Farmacología básica y clínica. Ciudad de México: Mc Graw-Hill.

Hall, J. E. (2015). Guyton & Hall. Tratado de Fisiología Médica (13.ª ed.). W B Saunders.