TERAPIA MEDICAMENTOSA PARA DISLIPIDEMIAS

¿Qué es dislipidemia?

La dislipidemia, caracterizada por niveles anormales de lípidos en la sangre, es una causa fundamental de enfermedades cardiovasculares como la enfermedad coronaria (CHD), la enfermedad cerebrovascular isquémica y la enfermedad vascular periférica. Estas enfermedades son la principal causa de muerte entre adultos en muchas naciones desarrolladas.

• Causas de Dislipidemia

- Hipercolesterolemia (niveles altos de colesterol)
- Niveles bajos de HDL-C (colesterol "bueno")
· Medicamentos para Controlar los Niveles de Colesterol
- Resinas secuestradoras de ácidos biliares.
- Ácido nicotínico (niacina).
- Fibratos: Derivados de ácido fíbrico.
- Aceite de pescado: Ésteres etílicos de ácido graso omega-3.

• Metabolismo de las Lipoproteínas

Las lipoproteínas son estructuras que transportan lípidos (grasas) en la sangre. Están compuestas de lípidos como el colesterol y los triglicéridos, y de proteínas llamadas apolipoproteínas, que les proporcionan estabilidad y ayudan en la interacción con los receptores celulares.

Tipos de Lipoproteínas:

- Quilomicrones: Transportan lípidos de la dieta desde el intestino al cuerpo.
- VLDL (Lipoproteínas de Muy Baja Densidad): Producidas en el hígado, transportan triglicéridos a los tejidos.
- LDL (Lipoproteínas de Baja Densidad): Derivadas de VLDL, transportan colesterol a las células, pero niveles altos se asocian con aterosclerosis.
- HDL (Lipoproteínas de Alta Densidad): Transportan el colesterol de vuelta al hígado para su eliminación, y niveles altos se asocian con un menor riesgo de enfermedades cardiacas.
Importancia de HDL y LDL
- HDL (colesterol bueno): Ayuda a eliminar el exceso de colesterol de las células y transportarlo al hígado para su excreción.
- LDL (colesterol malo): Niveles altos pueden llevar a la formación de placas en las arterias, aumentando el riesgo de enfermedades cardiacas.

• 
  Metabolismo del Colesterol
  

1. Absorción de Colesterol: Ocurre en el intestino delgado, donde se forman los quilomicrones.

2. Transporte de Triglicéridos: Los quilomicrones y VLDL transportan triglicéridos a los tejidos.

3. Formación de LDL: VLDL se convierte en LDL, que transporta colesterol a las células.

4. Reciclaje de HDL: HDL recoge colesterol de los tejidos y lo lleva al hígado para su eliminación.

• Clasificación de las Dislipidemias: Las dislipidemias son trastornos del metabolismo de los lípidos que pueden clasificarse en dos grandes categorías: primarias y secundarias.

Dislipidemias Primarias: - Clasificación Fenotípica: Seis fenotipos basados en el tipo de lipoproteína elevada en el suero:
TIPO		ELEVACIÓN PRINCIPAL
- Tipo I	Hiperquilomicronemia	Quilomicrones
- Tipo IIa	Hipercolesterolemia familiar	LDL
- Tipo IIb	Hiperlipidemia combinada familiar	LDL y VLDL
- Tipo III	Disbetalipoproteinemia	IDL
- Tipo IV	Hipertrigliceridemia familiar	VLDL
- Tipo V	Hipertrigliceridemia mixta	Quilomicrones y VLDL

 Dislipidemias Secundarias: - Causa: Ingesta dietética, procesos patológicos o administración de fármacos..

1. Hipercolesterolemia Secundaria:

  - Causas: Hipotiroidismo, porfiria intermitente aguda, colestasis.

  - Fármacos Asociados: Glucocorticoides, inhibidores de proteasas.

2. Hipertrigliceridemia Secundaria:

  - Causas: Obesidad, diabetes, síndrome nefrótico, hipotiroidismo, lupus eritematoso sistémico, hepatitis aguda, lipodistrofia, ingesta de alcohol.

  - Fármacos Asociados: Tiazidas, bloqueantes β, estrógenos, glucocorticoides, inmunosupresores, retinoides, tamoxifeno, antipsicóticos atípicos, inhibidores de proteasas.

•  Evaluación del Riesgo de Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica

 La aterosclerosis cardiovascular (ASCVD) se asocia con varios factores de riesgo:

- Niveles elevados de LDL-C (lipoproteína de baja densidad colesterol)

- Niveles reducidos de HDL-C (lipoproteína de alta densidad colesterol)

- Hábito de fumar

- Hipertensión

- Diabetes mellitus tipo 2

- Envejecimiento

- Antecedentes familiares de eventos prematuros de enfermedad coronaria (CHD)

• El manejo integral del riesgo de ASCVD incluye:

- Control del colesterol

- Cese del hábito de fumar

- Manejo del peso corporal

- Actividad física regular

- Hábitos alimentarios saludables

- Uso de antiplaquetarios

- Control de glucosa y presión arterial

- Apoyo psicológico para cambios en el estilo de vida

TERAPIA CON ESTATINAS

Grupos Beneficiarios de Estatinas

La guía ACC/AHA 2014 recomienda estatinas para: 1. Pacientes con antecedentes clínicos conocidos de ASCVD. 2. Pacientes con LDL-C ≥ 190 mg/dL. 3. Pacientes de 40-79 años con LDL-C entre 70-189 mg/dL y riesgo elevado según la PCE.

Intensidad de la Terapia con Estatinas

- Alta intensidad: Usada para reducir los niveles de LDL-C en un 50% o más. - Moderada a baja intensidad: Recomendada para prevención primaria en pacientes con riesgo moderado.

Farmacocinética y Farmacodinamia

- Absorción intestinal: Variable (30–85%). - Transformación hepática: Alta captación de primer paso por el hígado. - Vida media (t1/2): Varía entre 1-4 horas para la mayoría, 20 horas para atorvastatina y rosuvastatina. - Biodisponibilidad: Sistémica varía entre 5-30%. - Unión a proteínas plasmáticas: Más del 95% para la mayoría.

Efectos Terapéuticos

- Reducción de triglicéridos: Efectiva en niveles superiores a 250 mg/dL. - Aumento de HDL-C: Generalmente de 5-10% en pacientes con niveles normales. - Reducción de LDL-C: Eficacia logarítmica lineal con cada duplicación de la dosis.

Efectos Adversos e Interacciones Medicamentosas de las Estatinas

1.       Hepatotoxicidad La hepatotoxicidad grave inducida por estatinas es rara, con una incidencia aproximada de un caso por cada millón de personas-años de uso. Se deben evaluar las enzimas hepáticas si el paciente presenta síntomas clínicos que sugieran daño hepático o si hay cambios clínicos significativos después de iniciar el tratamiento. 2.       Miopatía La miopatía es el efecto adverso principal asociado a las estatinas y abarca desde dolores musculares leves (mialgia) hasta la rabdomiólisis, una condición grave que puede poner en riesgo la vida. Factores de riesgo incluyen: - Edad avanzada (>80 años) - Disfunción hepática o renal - Tamaño corporal pequeño - Hipotiroidismo no tratado

TERAPIAS CON FÁRMACOS SIN ESTATINAS

La guía ACC/AHA de 2014 centra su atención en el uso de las estatinas para reducir el riesgo de Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica (ASCVD). No obstante, varios ensayos clínicos han evaluado si otros fármacos como los fibratos, niacina, ezetimiba y aceite de pescado pueden contribuir a reducir aún más el riesgo de ASCVD cuando se usan conjuntamente con las estatinas.

·         Tipos de Terapias Sin Estatinas;

Secuestradores del Ácido Biliar

1. Fármacos Disponibles:   - Colestiramina   - Colestipol   - Colesevelam 2. Mecanismo de Acción:    - Estos agentes tienen cargas positivas que se unen a los ácidos biliares (carga negativa) en el intestino, evitando su reabsorción y aumentando su excreción. Esto disminuye el contenido de colesterol hepático y aumenta la producción de receptores LDL, reduciendo los niveles de LDL-C. 3. Preparaciones y Usos:    - Polvo (colestiramina, colestipol) que se mezcla con líquido.    - Tabletas (colesevelam). 4. Efectos Adversos:    - Comunes: Constipación, distensión abdominal, dispepsia.

Niacina (Ácido Nicotínico)

1. Mecanismo de Acción:    - Inhibe la lipólisis en el tejido adiposo, reduce la síntesis de triglicéridos hepáticos y aumenta la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL), promoviendo la eliminación de triglicéridos y elevando los niveles de HDL-C. 2. Usos Terapéuticos:    - Hipertrigliceridemia y niveles altos de LDL-C.    - Niacina ER aprobada por la FDA para el tratamiento de la dislipidemia. 3. Efectos Adversos:    - Enrojecimiento, prurito, dispepsia, hepatotoxicidad, hiperglucemia.    - Elevación de ácido úrico y potencial reactivación de gota.

Derivados del Ácido Fíbrico (Fibratos)

1. Fármacos Disponibles:    - Clofibrato    - Gemfibrozilo    - Fenofibrato    - Bezafibrato    - Ciprofibrato 2. Mecanismo de Acción:    - Interacción con el receptor PPARα, estimulando la oxidación de ácidos grasos, la síntesis de LPL y la disminución de la expresión de apo C-III, lo que reduce los niveles de triglicéridos y aumenta los de HDL-C. 3. Efectos Adversos y Consideraciones:    - Bien absorbidos con alimentos.    - Se eliminan predominantemente como conjugados de glucurónido en la orina.    - Causan efectos antitrombóticos potenciales.

Ésteres Etílicos del Ácido Graso Omega-3

Mecanismo de Acción - Reducen los triglicéridos en lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). - Utilizados como suplementos dietéticos para tratar la hipertrigliceridemia grave en adultos. - Dosis diaria recomendada: 3-4 gramos junto con los alimentos.  ADME: - Absorbidos en el intestino delgado. - Oxidados en el hígado, similar a otros ácidos grasos dietéticos. - Vida media de eliminación: 50-80 horas.  Uso Terapéutico: Suplementos comunes incluyen aceite de pescado y productos con omega-3. Recomendaciones de la American Heart Association (AHA):   - Consumo de pescado: al menos dos veces por semana.   - Uso de suplementos bajo supervisión médica para personas con enfermedades cardíacas o niveles altos de triglicéridos.  Reacciones Adversas e Interacciones Medicamentosas - Comunes: artralgias, náuseas, eructos con sabor a pescado, dispepsia, aumento del LDL-C. - Precaución: monitorear a pacientes con anticoagulantes por riesgo de prolongación del tiempo de sangrado.

Inhibidores de PCSK9

Mecanismo de Acción: Previenen la degradación de receptores de LDL, promoviendo la eliminación de LDL del plasma. - Vía de administración: subcutánea cada dos semanas o una vez al mes. ·   Evolocumab:   - 140 mg cada dos semanas o 420 mg una vez al mes.   - Para hoFH: 420 mg una vez al mes o cada dos semanas. ·   Alirocumab: 75 mg o 150 mg cada dos semanas. - Eliminación de PCSK9: prolongada 2-3 semanas post administración. Reacciones Adversas: - Comunes: reacciones en el sitio de la inyección, infecciones leves. - No incrementan el riesgo de miopatías, a diferencia de otros tratamientos para la dislipidemia.

Inhibidor de la Transferencia de Triglicéridos Microsomales

·    Lomitapida  ADME: - Administración: con agua y sin alimentos (o al menos 2 horas después de la cena). - Metabolizada por CYP3A4, contraindicada con inhibidores de CYP3A4.  Uso Terapéutico: - Aprobada para reducir LDL-C, colesterol total, apo B y lipoproteínas sin HDL-C en pacientes con hoFH. - Dosis inicial: 5 mg diarios, incrementada cada 4 semanas hasta 60 mg diarios.  Reacciones Adversas: - Comunes: diarrea, vómitos, dolor abdominal (mitigables con dieta baja en grasas). - Preocupaciones: hepatotoxicidad (aumentos en ALT o AST en un tercio de los pacientes), aumento de grasa hepática, contraindicada en embarazo por embriotoxicidad potencial.

Inhibidor de la Síntesis de Apolipoproteína B-100

·    Mipomersen - Administración: inyección subcutánea semanal (200 mg/mL). - Vida media: 1-2 meses. - Reducción máxima de LDL después de 6 meses de tratamiento.  Uso Terapéutico: - Complemento para reducir LDL en pacientes con hoFH. - Reducción de LDL: 30-50%.  Reacciones Adversas: - Comunes: reacciones en el sitio de inyección, síntomas gripales, fatiga, cefalea.

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BIBLIOGRAFIA:

Fernández et al. (2018). Velazquez Farmacología Básica y Clínica. Ciudad de México: Editorial Médica Panamericana.

Goodman y Gilman, B. (2019). Las bases farmacológicas de la terapéutica. 13ª edición. McGraw Hill, editores

Katzung, B. (2019). Farmacología básica y clínica. Ciudad de México: Mc Graw-Hill.